Monografía: Fijación Externa por Dr. Alexandre Tarragó

 

Capítulo III

3.10 FIJADOR EXTERNO MONOLATERAL O HEMIFIJADOR


Actualmente la tendencia es a utilizar fijadores monolaterales. En humero y fémur obligatoriamente, y en cubito–radio y tibia por la cara medial a fin de conseguir una mejor adaptación, y mínimas molestias tanto para el paciente como para el propietario.

De alguna manera, se ha vuelto al principio de la fijación externa, hasta Hoffman no se utilizaban los transfixiones, y de nuevo a partir de Wagner Monticelli Lazo-Cañadell, el fijador de Fessa en veterinaria, el fijador de Meynard y Oms con doble barra, ofrecen la posibilidad de la fijación monolateral.
Habrá que tener unas consideraciones especiales, ya que al trabajar por la cara medial interna, biomecánicamente variaremos muchos protocolos, desde los pares de fuerza, hasta las transmisiones de fuerzas de rotación de flexión y de transmisión axial, deberemos conocer y adaptar el fijador a esta nueva situación, y compensar de forma fácil las nuevas situaciones, y solicitudes.


Biomecánica del fijador externo monolateral.

Ha de tener una buena RIGIDEZ, para evitar los desplazamientos relativos de los fragmentos óseos a nivel del foco de fractura ante un estado de solicitaciones determinado. Teniendo en cuenta que solo se dispone de una barra, al ser monolateral.
En los extremos del foco de fractura hay que contemplar cuatro solicitaciones.

1 - Valorar la carga axial.
2 - Dos momentos flexores, anteroposterior,-lateral.
3 - Torsión frente a todas las solicitudes.
4 - Rigidez axial (anteroposterior, lateral y torsional).

Es difícil calcular la rigidez, y los parámetros en los que nos vamos a mover van a ser muy variables. Tendremos una serie de factores aleatorios y subjetivos que deberemos valorar muy bien antes de proponer el montaje del fijador.

- Hábitat.
- Carácter del animal.
- Peso.
- Cuidados que podrá recibir.
- Si hay mas animales.
- Tipo de fractura.
- Hueso fracturado (cuidado razas pequeñas cubito-radio).
- Fijador elegido.
- Montaje.
- Características del fijador.
...

Sabemos que la rigidez favorece la estabilidad y la osteogénesis, y que a medida que el proceso avanza los micromovimientos tolerables AXIALES en el foco de fractura aceleran la osteogénesis.


Como podemos aumentar la rigidez

Broekhuizan 1990, comprobó que existen movimientos variables según los planos y sistemas, también se producen rotaciones.

Chao 1979-1989. La rigidez del sistema depende de la interfase Aguja-Hueso. Esto se consigue aumentando el número de agujas, aproximando la barra al hueso y evitando el apoyo precoz.
Esta teoría se basa en la teoría Placa-Fijador, en nuestra clínica podemos cumplir las dos primeras premisa, el animal apoyara prácticamente de inmediato, por lo tanto hemos de tener en cuenta esta variante en el momento de las dos anteriores.

Podemos colocar como ya hemos dicho anteriormente 8 clavos, con más de 8 clavos los resultados son idénticos. El colocar dos o tres barras puede evitar el efecto ballesta, la torsión y la flexión. Las barras pueden estar solas o solidarizadas. Mas juntas o incluso pegadas (fijador de Oms Fessa).
En el sistema Meynard colocaríamos 3 o 4 agujas roscadas en cada lado, y cerraríamos el sistema con una o dos barras, la rigidez seria máxima sin nada de Dinamización y con solo una solicitud que sería a la neutralización de la fractura. Seria un sistema parecido utilizando el fijador de Fessa, o el fijador de Kirschner.
Si el que utilizamos es el fijador de OMS Luera-Tarragó, las solicitudes se ven dadas por las características del anclaje aguja modulo (barra), la aguja es de acero roscada, y el modulo es de PVC, con un índice de elasticidad (índice de Young) muy alto. El anclaje de las agujas al modulo mediante las roscas grapa que impactan la aguja al modulo, hace que se transmita al fijador movimientos axiales de carga y descarga, bioestimulación, y micro-movimientos de ballesta que favorecerán la formación del callo.
Para evitar los movimientos de torsión, rotación bastara con colocar una doble barra.

Los montajes con agujas en diferentes planos en “V” montajes vectoriales, aumentan la estabilidad, la rigidez y al mismo tiempo dinamizan el conjunto, si además unimos con una barra los dos planos vectoriales la dinamización es superior ya que las interfases adquieren una elasticidad que no tenían ya que cada plano recibe el movimiento del otro a través de la barra de conexión. Son montajes más complejos y menos funcionales y cómodos que es lo que perseguimos con el montaje unilateral.


Componentes de un fijador monolateral.

Aguja, pin, Steiman, etc. Chao y Col 1983, plantean dos puntos críticos en la fijación externa monolateral:

a - Interfase aguja-hueso, el anclaje ha de ser correcto, aguja o pin fileteado, consiguiendo un buen agarre:
- Perpendicular.
- Ligeramente en “V”.

b - La unión de las agujas con el módulo o rotulas y con las barras, uniones diferentes en cada fijador, y en consecuencia con respuestas biomecánicas diferentes.
- Si la unión es correcta la interfase funciona bien, respuesta deseada.
- Si la unión no es correcta la interfase falla, y aparecen los problemas, falta de estabilidad, movimientos no deseados en el callo, etc.

Hay una serie de fuerzas torsionales que actúan directamente sobre la aguja. Estas fuerzas quedan anuladas si la interfase entre modulo aguja y hueso es correcta.

Las agujas pueden aflojarse si las solicitudes no son correctas, y si no tenemos un equilibrio valido, pueden romperse, lisar el hueso o romper el hueso.

El efecto biológico de la inestabilidad entre el implante y el hueso se traduce en una resorción ósea.


El diseño de la punta de la aguja es muy importante. Las agujas auto perforantes, son las que mejor se adaptan al hueso y crean una mejor interfase. El fallo en la introducción de la aguja, se conoce como el efecto Pandeo. El efecto Pandeo consiste, en que en vez de que el orificio de entrada sea redondo, pasa a ser un orificio elíptico, debido a que la introducción resbala, o que forzamos el taladro en relación a la perpendicularidad de la aguja. Este orificio no coapta bien la aguja, creando la posibilidad de lisis o aflojamientos.


Mecánicamente tenemos cuatro factores que influyen en la unión Aguja-Hueso:

Geometría de la aguja y del fileteado (rosca)
La forma de taladrar el hueso para evitar el efecto Pandeo.
Técnica de inserción de la aguja.
Solicitudes a que se ve sometida la interfase Hueso-Aguja.


Geometría de la aguja

1- A mayor diámetro, más rígida la interfase hueso-Aguja
    - Mayor superficie de carga para las solicitaciones de Cizallamiento y compresión.
    - Un aumento de un 20% en el diámetro de la aguja, nos da un 50% más de rigidez.
2- Es posible aumentar el diámetro interno de la aguja sin comprometer las fuerzas de agarre.
3- Formas de la rosca, distribución extracción roscas positivas negativas etc.
4- Diseño de la rosca, es fundamental en las agujas auto perforantes.

Las solicitaciones a nivel de las agujas se pueden disminuir aumentando la rigidez a flexión de las agujas.
- Agujas de mayor diámetro.
- El material de las rotulas o módulos ha de ser correcto.
- Reducción de la separación barra-hueso (luz aguja).
- Aplicando una configuración de agujas completa: 3,4 por lado.

Las infecciones de las agujas, las lisis son los fenómenos mas frecuentes que obligan a retirar un fijador.

Los conceptos de Rigidez y Estabilidad se confunden y se relacionan como inmediatos.
Un montaje puede ser estable, sin que se base en una rigidez total.
Un montaje puede ser perfectamente estable, a partir de una estructura elástica y dinámica, y con un % de bioestimulación en el foco, que favorezca su biointegración y reestructuración osteogénica.

El módulo o rótula será sin duda quien decidirá la interfase con la aguja-hueso. Si esta interfase es rígida y estable, el fenómeno de lisis y/o infección no se producirá.

Cuando conseguimos una unión en el modulo, en la que la interfase es elástica, conseguimos que cualquier solicitud de rotación o de cizallamiento que se pueda dar en la interfase aguja-hueso, se vea amortiguada en forma de (silen block). Absorción de fuerzas y vibraciones.


Como podemos conseguir dichas solicitaciones y montajes con los fijadores de uso común:

1 - FIJADOR DE OMS-LUERA-TARRAGÓ.
La unión de la aguja con el modulo, se realiza con una tuerca grapa (como se describe en el capitulo correspondiente al fijador de Oms).
Estas grapas se introducen en el modulo de PVC formando una intima unión. La aguja queda muy bien sujeta, queda imbricada en el modulo de PVC, hace que sea el PVC del modulo, con su índice de elasticidad el que amortigüe y responda a cualquier solicitud del sistema.

2 - FIJADOR DE ILIZAROV-TARRAGÓ-LUERA.
En este caso hablamos de materiales metálicos unidos entre si. Pero son aros de aluminio con unas características de ductivilidad que otros materiales no tienen, pueden doblarse, girar, torsionar e incluso pueden romperse, esto beneficia el estrés que pueda sufrir la interfase aguja tornillo aro.
El perro y el gato, no colaboran en el posquirúrgico, quizás el gato algo más que el perro. Los movimientos a partir de colocar el fijador son constantes de un a intensidad no deseada y totalmente aleatorios a las circunstancias. Los propietarios, también exigen mayor movimiento del deseado.

3 - EL FIJADOR HÍBRIDO.
Reúne unas sinergias biomecánicas en las que intenta por su composición, mantener una gran estabilidad a partir de una mayor rigidez en la zona periarticular para evitar los movimientos de cizallamiento rotación y de lateralización, y sin embargo da mayor elasticidad al resto del hueso en la zona diafisio-epifisaria del montaje monolateral de Oms, el cual va de menor elasticidad a mas elasticidad desde el foco de fractura a la parte mas distal.
En primer termino tenemos una unión del tipo Oms Luera-Tarragó, el anillo de Ilizarov Tarragó-Luera, utilizaremos agujas siempre de un calibre superior al que utilizaríamos con una fijación de Oms, no superando el 30% del diámetro del hueso, y la distancia modulo-hueso es superior a lo habitual, pues viene marcada por el radio del anillo de Ilizarov.
Todo esto conduce a una actuación biomecánica perfecta, para conseguir que este tipo de fractura, o luxaciones se solucionen respetando al máximo los componentes tendinosos de la arquitectura de la zona articular tratada.

4 - FIJADOR DE MEYNARD.
las modificaciones introducidas por Víctor trilla, consigue que el fijador de Meynard, pase de ser un fijador rígido sin apelativos tipo Hoffmann, a un fijador dinamizado, gracias a esta tercera barra que interviene o bien uniendo las partes o uniendo el hueso y un extremo del montaje.
Actúa descargando la rigidez del montaje, y amortiguando las solicitudes de la interfase consiguiendo que las fuerzas pasen en un % mayor por el hueso.
Este modelo ha sido utilizado por Víctor Trilla para resolver las fracturas en cubito-radio de perros de raza Toy.
(www.traumatologiaveterinaria.com).


Aspectos técnicos de la fijación monolateral

- Colocar las agujas del foco lo mas cerca y las otras lo mas lejos.
- El diámetro de la aguja lo mas grueso posible.
- Fémur y humero cara lateral.
- Tibia, cubito-radio cara medial.

La fijación al principio debe ser:

a - Neutra.
b - Biocompresión, cuando se consideran ya las cargas.
c - Dinamización elástica cuando empieza a andar.


En el fijador de Oms estos tres estadios los iniciamos en el momento de la intervención, ya que marcar estos estadios en el perro, gato, es muy complejo.
La neutralización del fijador, es conveniente pero siempre con un grado de bioestimulación a fin de que esta ligerísima compresión inicial sirva para estimular el foco.
La dinamización, la utilización de un suplemento mediante unos muelles flexores, solo la utilizaremos en casos que nos vienen marcados por las características de las fracturas.


Ventajas de la fijación externa monolateral.

- Sistema valido en problemas donde no puede actuar nada mas, fracturas abiertas.
- Fijador adaptado, condicionado a cada fractura, mejorando la compresión, distracción, y neutralización.
- Se puede controlar las heridas en partes blandas, injertos, etc.
- Permite la movilización inmediata de las articulaciones, movilización rápida del paciente.
- Intervención poco agresiva.
- Permite hacer trabajar al máximo la creatividad e imaginación del cirujano.
- Muy versátil.
- Respeta la biología de la curación de la fractura.
  Respeta el coagulo fracturario.
  Respeta los tejidos blandos.
  Respeta y favorece la circulación peri y endóstica.
- Permite modificar sus condiciones durante el tratamiento.
- Es una cirugía rápida y económica, se puede evaluar continuamente el proceso y la retirada es sencilla.


Desventajas de la fijación externa monolateral.

- El aparato ha de ser aceptado, en nuestro caso, ha de ser aceptado por el animal, y entendido el proceso y el porque por parte del propietario del animal.
- Las agujas han de estar muy bien ancladas en el hueso, mejor con rosca y autorroscantes.
- Se suelen producir pocas infecciones, es conveniente mantener una buena higiene.
Si el fijador esta mucho tiempo puede producirse un desgaste y fatiga del material
- Ha de ser un material reutilizable.
- Se necesita:
  1 - Conocer bien la fijación externa.
  2 - Conocer el fijador.
  3 - Conocer la técnica.


La biomecánica nos acompañará a lo largo de todos los capítulos del libro, como parte fundamental del entendimiento de cómo se producen las fracturas y que hemos de utilizar y donde para solucionarlas.