Monografía: Fijación Externa por Dr. Alexandre Tarragó

 

Capítulo V

Utilización de los fijadores externos en problemas ortopédicos o procesos graves en traumatología.

 

5-3 PSEUDOARTROSIS

4 - DIAGNÓSTICO.

Solemos encontrarnos las siguientes estadísticas en la clínica diaria:

- El 60%, corresponde al cubito-radio (razas pequeñas), animales en general con muy poco canal medular en le hueso. (Víctor Trilla: www.traumatologiaveterinaria.com, tratamiento perros Toys.)

- El 25%, en la diáfisis tibial, generalmente a consecuencia de fracturas abiertas, con pérdida importante de tejido.

- El 15%, en la diáfisis femoral. Fracturas de alto impacto.

No podemos hablar de una casuística importante en el humero, ya que es muy poco frecuente, al igual que en gatos que difícilmente suele darse, el gato presenta unas características muy similares en sus huesos largos en cuanto a longitud y diámetro, son huesos muy vascularizados y además, el gato autoestimula su musculatura desde el momento mismo de producirse la fractura, lo cual induce a una mejor vascularización y oxigenación, mermando las posibilidades de seudoartrosis.

El animal con pseudoartrosis presenta:

- Dolor. Estamos delante de un proceso biológicamente anormal, donde o por exceso o por defecto la restitución en el foco de fractura es anormal, y no cumple las normas fisiobiologicas del callo de fractura, además tenemos un aporte vascular menor o inexistente.

- Inestabilidad. El hueso esta totalmente fraccionado en los segmentos que no están uniéndose, lo que da una inestabilidad al no existir continuidad en el foco de fractura, esta inestabilidad es dolorosa en el apoyo, crea inseguridad angustia y recelo en el animal, incapacitándole funcionalmente.

- Falta de apoyo. Evita el apoyo de la extremidad ya que se mueve en la posición de apoyo, y no ejerce fuerza de suelo a zenit, necesaria para la marcha normal. Incapacita al animal funcionalmente, y le crea inseguridad y ansiedad.

- Atrofia muscular. La atrofia muscular es consecuencia de lo anterior principalmente de la perdida de funcionalidad y del no apoyo, la deshidratación y perdida de fluidos en la extremidad se traducirán en una perdida importante de riego sanguíneo, y en consecuencia favorecerán la atrofia muscular y la no regeneración en el callo de fractura, favoreciendo la no unión.

Tiempo normal de cicatrización ósea, dependerá del tipo de fijador que utilicemos pero en general:

- En animales jóvenes el tiempo de osificación esta entre las cuatro, cinco semanas.

- A partir del año de edad aproximadamente las ocho semanas.

- Las zonas metafisarias y diafisarias cicatrizan mas rápidamente debido a su mayor cantidad de hueso esponjoso.

- Los huesos pequeños cicatrizan mejor que los grandes excepto los metatarsianos y metacarpianos, en los gatos pueden tardar 16 semanas.

El diagnóstico radiológico es el único del que nos podemos valer generalmente.
Se presenta una imagen de la línea de fractura, aumentada con bordes irregulares, y las cavidades medulares están todavía abiertas.

Los signos de pseudoartrosis son similares a los del retraso de consolidación.

Si la consolidación ha dado tiempo a formar una no unión cartilaginosa, el animal puede apoyar y en ocasiones no hay dolor.
Lo que existe es una gran inestabilidad, y deformación en el eje de la extremidad.
Radiológicamente la línea de fractura aparece de forma evidente pero con un aspecto “plumoso” o “lanoso” y no hay esclerosis en los extremos óseos.
Los tiempos de unión clínica aproximadamente son:

EDADFE tipo I-II ClavoFE tipo III-II Placa
3 meses2/3 semanas4 semanas
3/6 meses4/6 semanas6/12 semanas
6/12meses5/8 semanas12/16semanas
+ 1 año7/12semanas16/30 semanas

 

Cuando trabajamos con fijadores elásticos en biocompresión y dinamización, los tiempos se reducirán considerablemente, entre un 10-15% con el Fijador de OMS-Luera –Tarrago y un 15-20% con el fijador de Ilizarov, Tarrago-Luera.(monografía Neosan, fijador externo de OMS. www.traumatologiaveterinaria.com)

 

5 - TRATAMIENTO

1- Lo primero y fundamental es restablecer la estabilidad.
  
- Estabilizar por inmovilidad, fijación, vendaje. Es fundamentalmente, mantener la extremidad en reposo, establecer un andamiaje, con el cual podamos mantener la tranquilidad y estado total de reposo del foco fracturarlo.
- Eliminar el material, hay que retirar todo el material de osteosíntesis de sutura y cualquier material que sea extraño al tejido blando y al hueso.
- Lavar y desinfectar la zona con soluciones antisépticas (povidona yodada) y antibiótico, a fin de retirar todo el tejido no normal. Es conveniente hacer un cultivo antes de lavar.
- Reavivar el callo, es necesario en ocasiones osteotomizar los bordes a fin de retirar todo el tejido necrotizante y que no esta osificando.
- Trasplante o no de tejido esponjoso, auto, o aloinjerto. Según el fijador que utilizamos, la elongación ósea será un método más eficaz
- Factores de crecimiento. La utilización de los PRGF, acelera de una forma evidente la unión, y la osificación. (www.fundaciongarciacugat.com y www.traumatologiaveterinaria.com)

2- Fijación de los fragmentos óseos.

Lo fundamental cuando queremos reconducir un proceso de no unión o de pseudoartrosis es fijar los fragmentos ya preparados para de nuevo intentar una osificación correcta.
La técnica AO durante muchos años ha recomendado la utilización de placas de neutralización o compresión dependiendo de la circunstancias de los fragmentos. Actualmente respetando todas las escuelas y filosofías, el IVOT (Instituto Veterinario de Ortopedia y Traumatología: www.traumatologiaveterinaria.com), basándose en la experiencia de mas de 30 años de practica, recomendaría siempre la utilización de la fijación externa, en casos de cualquier tipo de pseudoartrosis.

- Placa
- FIJADOR EXTERNO.

IVOT se decanta por la fijación externa, como primera elección para solucionar una pseudoartrosis, la fijación externa puede ser rígida, dinamizada. O fijación elástica, con biocompresión.
La fijación externa dinámica es la que mejor, favorece la reestructuración y remodelación osteogénica del nuevo callo, pudiendo realizar todas las maniobras necesarias, elongación por dismetría, compresión corrección de ángulos etc.

3- La antibioterapia
La antibioterapia es fundamental, y si la pseudoartrosis es infectada o séptica, es importante tener un antibiótico selectivo, (antibiograma) para solucionar el proceso, y comenzar la reconstrucción.

4- La fijación externa como solución quirúrgica de la pseudoartrosis. Desarrollo histórico de su aplicación.

Son muchos los estudios que existen sobre la utilización de la fijación externa en la pseudoartrosis:

El Dr. J. Adrey del equipo del Dr. Vidal en Montpellier, publican en 1970, un estudio biomecánico del fijador externo de Hoffmann, condiciono el estudio la aplicación a la pseudoartrosis viendo que el doble cuadro y el montaje transfixiante era el que proporcionaba la mejor estabilidad. El fijador de Meynard, rígido, y el fijador de OMS semielástico se basan ambos en los principios del fijador y la sistemática de Hoffmann.

El Dr.M.Connes, en 1973, publico un trabajo, en el que añadía una barra al fijador de Hoffmann para darle mayor estabilidad.

Ilizarov y la escuela Rusa marcan un paréntesis, un antes y un después en el tratamiento de la pseudoartrosis mediante la utilización de la fijación externa circular, y elástica.
(La técnica de Ilizarov llega a Europa, primero llega a Italia y luego a España, por la casualidad de una pseudoartrosis. Capitulo de Ilizarov).
Ilizarov cuando diseña sus mecanismos, los concibe estudiando principalmente los problemas que en ese momento representaban las pseudoartrosis las dismetrías las angulaciones y desviaciones óseas y las acondroplasias. Todos estos problemas fueron resueltos por Ilizarov, dándole un giro de 180 grados a los conceptos existentes, y variando biológicamente y fisiológicamente todas las teorías que existían y preconizaban sobre la formación del callo y su formación. Las malas osificaciones que hicieron que corrigiera los ejes óseos, a alongar por distracción las dismetrías a solucionar las pseudoartrosis y no uniones, a base de estabilizar y al mismo tiempo estimular la oxigenación del callo, favoreciendo la neovascularización.

Los principios básicos de Ilizarov son:
- Bioestimulación en el foco de fractura.
- Distribución de cargas en el foco de fractura
- Corrección de ángulos
- Dinamización del montaje
- Distracción
- Compresión
- Acortamiento del tiempo de reestructuración.

El Dr. Lazo Zibikowski con su fijador Lazo-Cañadell LC en biocompresión, consigue una buena función Bioosteogenética.

Actualmente la clasificación de las pseudoartrosis ha variado considerablemente.
Esta clasificación viene condicionada por los estudios de la Scintigrafia, las técnicas termográficas (Tesis doctoral Dr. Antonio Prats. Aplicaciones de la termografía en le perro, tumores de mama,). La Resonancia Magnética y la Radiología de alta definición. Estos medios han permitido determinar y valorar la actividad metabólica del foco de forma semi-cuantitativa, en definitiva la vitalidad o capacidad de reacción biológica de los extremos óseos en la pseudoartrosis.

- Pseudoartrosis reactivas o vitales.
- Pseudoartrosis no reactivas o no vitales.

La nomenclatura clásica queda como mera forma descriptiva anatómica.
- Pseudoartrosis asépticas
- Pseudoartrosis infectadas
- Pseudoartrosis por defecto.

Sin duda la mejor solución a la pseudoartrosis es la fijación externa.
1° Hay que limpiar cutáneamente la herida, aun con el riesgo de perder cobertura cutánea. Hay que retirar todo el tejido necrosado.
2° Lavado por aspersión la herida intentando arrastrar todo el material no deseado.
R. Judet afirma que la escisión del tejido infectado debe ser tan drástica y agresiva como si se tratase de una incisión carcinológica.
3° Lavado con suero y antibiótico, si es posible el antibiótico de elección, (antibiograma).
4° Esperar la granulación de la herida, ayudado por estimulantes, biológicos o físicos.
Láser, plasma, factores de crecimiento......
Si la pseudoartrosis no esta infectada, procederemos sin tocar el foco de fractura a colocar el fijador externo en compresión primero, pudiendo añadir esponjosa o plasma.

Solo la inmovilización conduce a la curación de la pseudoartrosis. Ahora conocemos que si además de una buena inmovilización aplicamos una bioestimulación en el foco (fijador semirrígido o elástico) conseguimos una unión más rápida y mejor.

El fijador debe permanecer un tiempo mínimo, 2/3 semanas después de la consolidación radiológica.

Cuando la pseudoartrosis es con pérdida de sustancia, y supurativas, pseudoartrosis atróficas infectadas, las lesiones se generalizan:
- Lesiones en hueso
- Tejidos blandos, muscular.
- Piel.

La técnica que realizaremos será:
1 - Limpieza exhaustiva del foco de pseudoartrosis, incluso a expensas de mayor perdida de sustancia ósea, y de tejidos blandos.
2 - Se puede realizar un aporte óseo esponjoso o plasma rico en factores de crecimiento.
3 - Colocación del fijador externo, en neutralización o distracción, para conservar la longitud del miembro.
4 - También en casos de gran pérdida de sustancia ósea, realizaríamos una osteotomía bilateral, y distracción posterior.

Otra técnica utilizada es el de trasplante ensamblado en las pseudoartrosis sépticas de los huesos largos, A.S.Palazzi, C. Palazzi
La técnica consiste en osteotomizar todo el defecto óseo, y desperiostizar los bordes del callo, y en su desperiostización, colocar el trasplante extraído del ilion.
El montaje del fijador se hace en neutralización con una ligera compresión.

Nosotros abogamos por la fijación externa, sea un fijador de Meynard dinamizado, o se trate de un fijador elástico OMS o Ilizarov. Las ventajas son evidentes, ya que la mayoría de las pseudoartrosis nos viene por iatrogénica quirúrgica.

El fijador de Ilizarov será el que dará la última solución en el caso que no sea el elegido de inicio.